こ〜たろ〜 の 「介護放浪記」

福祉・介護の世界で着のみ着のままに放浪中~!息抜き8割、本業2割、でなきゃ続けていけません…。

自立支援医療制度(精神通院医療)について

自立支援医療(精神通院医療)ってどんな制度?自己負担額や具体的な申請方法、更新についてまとめて解説します

 
 

 

 
自立支援医療(精神通院医療)は、精神疾患の治療に掛かる医療費を軽減する公的な制度です。経済的な負担や不安を軽くすることで、体調の安定や治療への専念などにつなげることができます。私が支援している中での体験などを交えて、ここでは詳しい申請方法をはじめ、自己負担がどの程度軽減されるのか、利用する上での留意点などについて解説します。
 

自立支援医療(精神通院医療)とは

自立支援医療とは、心身の障害に対する医療費の自己負担を軽減する公的な制度で、都道府県や指定都市が実施主体として運用されています。

 

 
  • 精神通院医療(精神疾患の治療)
  • 更生医療(身体障害の治療など)
  • 育成医療(身体障害がある子どもの治療)
 
の3種類がありますが、ここでは精神通院医療について詳しく紹介していきます。
 
自立支援医療(精神通院医療)は、すべての精神疾患を対象に、通院による継続的な治療が必要な人が申請・利用できる制度です。通院する医療機関も様々で、メンタルクリニック・精神科・脳神経内科心療内科などがあります。
 
この制度は指定の医療機関・薬局のみで利用可能なものですが、通常3割負担の医療費が1割負担まで軽減されます。また世帯所得や治療内容に応じて月あたりの自己負担に上限が定められるため、原則として上限を超える分の医療費は負担しなくて良いことになっています。
 
制度の対象になる医療は、通院・デイケア訪問看護で、入院は対象外です。デイケア訪問看護での制度適用の内容や自己負担額については通院の場合と同様です。
 
なお、本人以外には、職場などに連絡が行くこともないため、安心して利用することができます。誰でもがかかるかも知れない心の病。周りの理解は徐々に広まりつつありますが、まだ不十分なことも否めません。
 
精神疾患の治療は長期におよぶことも少なくなく、その間にかかる医療費は経済的にも精神的にも不安材料になりがちです。自立支援医療(精神通院医療)はそういった負担を軽くし、少しでも治療に専念できるようにしてくれます。まずは、かかりつけの医療機関に相談してみるのも一つの方法です。その地域の窓口を教えてくれます。
 
f:id:kotaro1538:20200613214914j:image

自己負担はどのくらい軽減される?

公的医療保険による医療費の自己負担額は通常3割となっていますが、自立支援制度(精神通院)の併用により、これが原則1割まで軽減されます。
 
さらに世帯所得(納税額)による区分が設けられており、所得が一定未満の人に対しては月あたりの自己負担額に上限が設定されています。上限を超えた分は公費で賄われるため、ひと月に上限額以上の医療費を支払う必要がなくなります。
 
また統合失調症など、高額な治療を長期間続けなければならない人は「重度かつ継続」という区分が適用され、別枠で自己負担額の上限が設定されます。この「重度かつ継続」については後で詳しく解説します。
 
自己負担額と世帯所得の関係は以下の表のようになっています。

f:id:kotaro1538:20200612144408j:image

例えば、月あたりの上限額が5,000円と設定されている場合に、病院の診療で1,500円、薬局の処方で7,000円、合計8,500円の費用が発生したとします。このとき上限額は5,000円と設定されているため、超過した3,500円については公費で支払われることになり、自己負担にはなりません。
 
区分が「一定所得以上」の場合は自己負担額の上限が設定されていませんが、医療費は1割負担となります。なおこの場合でも後述の「重度かつ継続」に該当するときは、自己負担額の上限が設定されています。
 
参考文献
厚生労働省「自立支援医療(精神通院医療)について」
横須賀市「もっとくわしく-自立支援医療(精神通院)」

 

 

「重度かつ継続」について

 

厚生労働省によれば、「重度かつ継続」には以下のような場合が対象となります。
 
・(直近の1年間で高額な治療を継続して行い、国民健康保険などの公的医療保険の「高額療養費」の支給を4回以上受けた方 ・①~⑤の精神疾患の方(カッコ内は ICD-10(疾病及び関連保健問題 の国際統計分類)による分類) ①症状性を含む器質性精神障害(F0)  (例)高次脳機能障害認知症 など ②精神作用物質使用による精神及び行動の障害(F1)  (例)アルコール依存症、薬物依存症 など ③統合失調症統合失調症型障害及び妄想性障害(F2) ④気分障害(F3)  (例)うつ病躁うつ病 など ⑤てんかん(G40) ・3年以上精神医療を経験している医師から、情動及び行動の障害又は 不安及び不穏状態を示すことから入院によらない計画的かつ集中的な精神医療(状態の維持、悪化予防のための医療を含む)が続けて必要であると判断された方
 
「重度かつ継続」に該当する場合、上限額の設定がない「中間所得1」以上の所得区分に該当する場合であっても、上の表のように自己負担額に上限が設定されます。
 

 自立支援医療(精神通院医療)の申請方法

申請を行う場合、市区町村の障害福祉課などが窓口になります。次の書類を揃えて窓口に行き、手続きを行うことで制度の適用が受けられます。
 
手続きの際には自治体の定めた「指定医療機関」の中から病院と薬局を指定し、そこでのみ制度の適用が受けられるようになります。現在通院している病院や薬局が「指定医療機関」になっているかどうかは、役所などに問い合わせることで確認できます。
 

申請に必要な書類

 

申請書(支給認定申請書)

役所に用意してあるため、その場で記入を行います。捺印が必要なので忘れずに印鑑を持っていってください。なお、最近は、役所のホームページから申請書をダウンロードできるところも増えてきました。

主治医の診断書
自立支援医療申請用のものをあらかじめ医師に用意してもらう必要があります。「重度かつ継続」の場合は診断書の様式が通常と異なる場合もあります。いずれの場合も事前に主治医に自立支援医療を利用したい旨を相談しておくと良いです。私が担当する地域は、市役所で診断書の用紙を頂く事ができます。
 
また入院は自立支援制度の対象外で、退院後の通院より制度の対象となります。したがって退院後、円滑に制度が適応できるように、入院中に予め担当医へ相談しておくとよいでしょう。入院ができる医療機関には入院患者支援窓口や退院支援窓口、地域医療連携室などを設置しているところも増えてきました。
 世帯所得が確認できる書類
課税証明書・非課税証明書や生活保護受給証明書など、所得状況を証明する書類です。窓口は別ですが、役所で手に入ります。小さな市町村では、必要のないところもあります。
 健康保険証
写しでも良い場合がありますが、原本を持っていくと確実です。
 マイナンバーが分かるもの
マイナンバー制度の施行にともない、申請書にマイナンバーの記入が必要な場合があります。その際にはマイナンバーカードやマイナンバー通知書など、番号がわかる書類を用意しましょう。まだ、マイナンバーカードの普及率は低く、中には通知書を紛失されている方もおられます。そのような場合は、受付窓口に相談をしてみてください。
 
自治体によっては必要書類が異なる場合があるため、あらかじめ担当課や地域の保健福祉センターなどに問い合わせておくと良いと思います。

受給者証が届くまではどうすればいい?

自立支援医療(精神通院医療)の適用を受けるには、申請の際に交付される「自己負担上限額管理票」と、申請後に送られてくる「受給者証」を医療機関などに提示しなければなりません。
 
受給者証は申請が受理されてから届くまで時間がかかります。その間は自立支援医療の申請書の控えを受給者証の代用として、「自己負担上限額管理票」とセットで提示することで制度が適用される場合があります。
 
ただし、全国すべての指定医療機関でこの方法が通じるわけではないため、医療機関・薬局にあらかじめ問い合わせておくと良いでしょう。私が担当する地域は、平均1ヶ月程で交付されています。

医療費の払い戻しについて

申請書の控えで受給者証の代用ができない場合は制度が適用されず、医療費は3割負担となります。この場合は受給者証が届いた後に届くまでの期間で余分に負担した医療費の払い戻しを受けられます。他の制度でも時々聞く償還払い制度です。
 
払い戻しの手続きは医療機関または役所で行います。このとき次の書類が必要になります。
受給者証
  • 自己負担上限額管理票
  • 3割負担で医療費を支払ったときの領収書の原本
 
この中で特に領収書は処分してしまわないように大切に保管しておく必要があります。医療機関によっては、領収書の再発行ができないところまありますので注意してください。なお、医療機関自治体によって必要書類などが若干異なる場合があるため、事前に確認しておくと安心です。
 

自立支援医療(精神通院医療)の更新

自立支援医療(精神通院医療)は1年ごとに更新する必要があります。受給者証には有効期限が記載されていますが、おおむね有効期限終了の3ヶ月ほど前から更新手続きができます。
 
更新は初回の申請と同じく、役所の障害福祉課などの窓口で行います。
 
このとき以下の書類が必要になります。
 
  • 申請書
  • 印鑑
  • 診断書(※2年に1回必要):自立支援医療用の診断書ですが、治療内容や方針に大きな変更がない場合、原則として2年に1回の提出で良いことになっています。そのため、初めての更新では基本的に必要ありません。
  • 受給者証:新しいものと交換する必要があるため、古いものはここで提出します。
  • 保険証
  • マイナンバーが分かるもの
 
その他自治体によって必要書類が若干異なる場合があります。直接問い合わせたり自治体のWebサイトを参照するなど、事前に確認しておくと安心です。
 

更新をせずに期限が切れてしまった場合

有効期限終了までに更新ができなかった場合は「再開申請」の手続きが必要になります。このときは更新と異なり必ず医師の診断書が必要になりますので気を付けてください。
 
再開申請をしない限りは自立支援医療の適用はされず、期限切れから再開までの間に病院に行った場合の医療費は3割負担となります。
 
この場合は「受給者証が届くまで」と異なり、遡って医療費の払い戻しを受けることはできないため、注意してください。

自立支援医療(精神通院医療)における注意点とは?

自立支援医療(精神通院医療)の制度を利用する場合は、以下のような注意点があります。

「指定医療機関」でしか利用できない

制度が適用されるのは都道府県が定めた「指定医療機関」であり、申請の際にその中から病院と薬局をセットで定めます。ここで指定した医療機関以外では制度の適用がないほか、全国すべての医療機関が「指定医療機関」であるとは限りません。

受給者証と限度額管理票を毎回提示しなければならない

これを忘れてしまうとその回は医療費軽減が受けられないこともあり、後で払い戻しの手続きが必要になるなど、手間が増えてしまいます。医療保険証と一緒にしてくなど、保管には工夫をしておいた方が良いと思います。

受給者証が届くまで時間がかかる

申請書の控えで代用できる場合もありますが、そうでないときは後から払い戻しの手続きが必要です。

1年ごとに更新が必要

有効期限終了から再開までの間にかかった医療費の払い戻しができない点に注意が必要です。
 

まとめ

自立支援医療は自己負担額の区分などの仕組みがやや複雑ではありますが、精神疾患の治療におけるお金についての負担や不安を軽くするという意味ではとても有用な制度です。
 
通院が必要なケースの多い精神疾患の治療の場合、少しでも不安を減らして治療に専念することが重要です。お金の心配は心に負担をかけてしまうこともあります。そういった経済面の負担や不安を和らげる方法として、自立支援医療は力を発揮します。
 
申請時に診断書が必要なこともあるため、利用を検討している場合はまず主治医に相談するのが良いでしょう。医療機関によっては「毎回受給者証と自己負担上限額管理票を見せてください」といったように、実際利用する上での注意点などを教えてくれる場合もあります。
 
また更新が近づいた場合もその旨を病院が教えてくれる場合もあります。自立支援医療そのものは公的な制度ですが、知らずに制度を利用しておられない方もまだまだ多く、私たちが関わり初めて知るケースもあります。病院への相談や連携をしっかりしておくと更に円滑に制度を活用することができます。
f:id:kotaro1538:20200613215114j:image
参考文献
厚生労働省「自立支援医療」
厚生労働省「自立支援医療(精神通院医療)について」
東京都福祉保健局「自立支援医療」